身体拘束等適正化のための指針

1.身体拘束等適正化に関する基本的な考え方
急性期病院では治療を中心とした疾患や疾病管理が優先されるが、患者にとってリスクの高い状況下では「身体拘束」は回避できない場合も少なくない。しかし、身体拘束は、患者の生命の危機と身体的損傷を防ぐために必要最低限に行うもので、患者の人権を尊重し、安全を優先させる場合のみ実施する。二次的な身体障害や偶発症の発生に十分注意する必要がある。
身体拘束に代わる看護介入を実施したうえで、複数の医療者で十分検討し緊急やむを得ない場合を除き、原則として実施しない。
＜身体拘束の定義＞
「衣類または綿入り帯等を使用して一時的に該当患者の身体を拘束し、その運動を抑制する行動の制限をいう」
昭和６３年４月８日厚生省告示 第１２９号における身体拘束の定義

1） 身体拘束等禁止の対象となる具体的な行為
①徘徊しないように、車いすやいす、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る
②転落しないように、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る
③自分で降りられないように、ベッドを柵（サイドレール）で囲む
④点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、四肢をひも等で縛る
⑤点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、または皮膚をかきむしらないように、手指の機能を制限するミトン型の手袋等をつける
⑥車いすやいすからずり落ちたり、立ち上がったりしないように、Y時型拘束帯や腰ベルト、車いすテーブルをつける
⑦立ち上がる能力のある人の立ち上がりを妨げるようないすを使用する
⑧脱衣やおむつはずしを制限するために、介護衣（つなぎ服）を着せる
⑨他人への迷惑行為を防ぐために、ベッド等に体幹や四肢をひも等で縛る
⑩行動を落ち着かせるために、向精神薬を過剰に服用させる
⑪自分の意思で開けることのできない居室等に隔離する
「身体拘束ゼロへの手引き」（平成13年3月厚生労働省「身体拘束ゼロ作戦推進会議」）

2） 身体拘束等禁止の対象とはしない具体的な行為
肢体不自由や体幹機能障害があり残存機能を活かすことができるよう、安定した体位を保持するための工夫として実施する行為については、その行為を行わないことがかえって虐待に該当するとみなす。
（1） 整形外科疾患の治療であるシーネ固定等
（2） 乳幼児（6歳以下）及び重症心身障がい児（者）等への事故防止対策
①転落防止のためのサークルベッド・４点柵使用
②（天蓋付きサークルベッドはベッドから出られないため、身体拘束等と位置づけする）4
③点適時のシーネ固定
④自力座位を保持できない場合の車椅子ベルト
（3） 身体拘束等をせずに患者を転倒や離院などのリスクから守る事故防止対策
①離床センサー
（使用する際はセンサー機器選定基準に準ずる）

3） 向精神薬使用上のルールについて
＊当院は、不眠時や不穏時の薬剤指示については、院内統一指示にて対応している。

2.身体拘束等適正化のための体制
以下の取り組みを継続的に実施し、身体拘束等の適正化のための体制を維持・強化する。

1） 身体拘束最小化チーム委員会の設置及び開催
当院の身体拘束等の適正化を目指すための取組等の確認、改善を検討する。
特に緊急やむを得ない理由から身体拘束等を実施した、またはしている場合の身体拘束等実施状況や適正性についての検討を身体的拘束最小化チームで行う。

2） 委員会の構成員とその役割
（1） 構成員：医師、看護師、薬剤師
①身体拘束等適正化における措置の適切な実施
②身体拘束等適正化に関する職員教育

3） 最小化チームの検討項目
（1） 「身体拘束等」の実施状況についての検討・確認 （本指針に沿って実施しているか）
（2） 身体拘束等の代替案、拘束解除に向けての拘束解除に向けての検討
（3） 実施状況を看護職員を含む職員に定期的に周知徹底する
（4） 職員全体への教育、研修会の企画・実施

3.身体拘束等適正化のための職員研修に関する基本方針
1） 全職員対象とした身体拘束等に関する教育研修を定期開催する
（1回以上： 新採用者研修においては必ず実施する）

2） 研修にあたっては実施日・実施場所・方法・内容等を記載した記録を作成する
4.身体拘束等を行わずにケアを行うために ＜3つの原則＞
身体拘束等をせずにケアを行うためには、身体拘束等を行わざるを得なくなる原因を特定し、その原因を除去するためにケアを見直すことが求められている。そのための＜3つの原則＞に取り組む。

1） 身体拘束等を誘発する原因の特定と除去
必ずその人なりの理由や原因があり、ケアする側の関わり方や環境に問題があることも少なくない。
そのためその人なりの理由や原因を徹底的に探り、除去するケアが必要である。

2） 5つの基本的ケアの徹底
基本的ケアを十分に行い、生活のリズムを整える。
5つの基本的ケア
①起きる
人間は座っているとき、重力がうえからかかることにより覚醒する。目が開き、耳が聞こえ、自分の周囲で起っていることがわかるようになる。これは仰臥して天井を見ていたのではわからない。
起きるのを助けることは人間らしさを追求する第一歩である。
②食べる
人にとって食べることは楽しみや生きがいであり、脱水予防、感染予防にもなり、点滴や経管栄養が不要になる。食べることはケアの基本である。
③排泄する
なるべくトイレで排泄してもらうことを基本に考える。おむつを使用している人については、随時交換が重要である。おむつに排泄物が付いたままになっていると気持ち悪く、「おむついじり」などの行為に繋がることになる。
④清潔にする
きちんと風呂に入る事が基本である。皮膚が不潔なことがかゆみの原因になり、そのために大声をだしたり、夜眠れずに不穏になったりすることになる。皮膚をきれいにすることで本人も快適になり、周囲もケアしやすくなり、人間関係も良好になる。
⑤活動する（アクティビティ）
その人の状態や生活歴にあったよい刺激を提供することが重要である。その人らしさを追求するうえで心地よい刺激が必要である。

3） よりよいケアの実現を目標とする
身体拘束等廃止を実現していく取り組みは、院内におけるケア全体の向上や生活環境の改善のきっかけとなりうる。「身体拘束等廃止」を最終ゴールとせず、身体拘束等を廃止していく過程で提起されたさまざまな課題を真摯に受け止め、よりよいケアの実現に取り組んでいくことが期待される。

5.緊急やむを得ず身体拘束等を行う場合の対応
身体拘束等は行わないことが原則であるが、当該入院患者または他の利用者の生命または身体を保護するためなど、緊急やむを得ない理由により身体拘束等を行う場合がある。
「緊急やむを得ない」理由とは、身体拘束等を行わずにケアを行うための3つの原則の工夫のみでは十分に 患者の生命や身体を保護できないような、一時的に発生する突発的事態のみに限定される。安易に「緊急やむを得ない」ものとして身体拘束等を行うことのないよう、以下の要件・手続き等に沿って慎重な判断を行う。

1） 緊急やむを得ない場合に該当する3要件の確認
以下の3つの要件を全て満たしている事が必要である
【切迫性】 患者本人またはほかの患者の生命・身体が危険にさらされる可能性が著しくたかいこと
【非代替性】 身体拘束、その他の行動制限を行う以外に代替する看護（介護）方法がないこと
【一時性】 身体拘束、その他の行動制限が一時的なものであること

2） 緊急やむを得ない場合に該当するか検討を必要とされる患者の状態・背景
（１）基本的に他職種間で協議する
①気管切開・気管内挿管チューブ、中心静脈カテーテル、経管栄養チューブ、膀胱留置カテーテル、各種ドレーン等を抜去することで、患者自身に生命の危機および治療上著しい不利益が生じる場合
②精神運動興奮（意識障害、認知障害、見当識障害、薬物依存、アルコール依存、術後譫妄など）による多動・不穏が強度であり、治療に協力が得られない、自傷・他傷などの害を及ぼす危険性が高い場合
③ベッド・車椅子からの転倒・転落の危険性が著しく高い場合
④重症心身障がい児（者）等における行動障害（自傷行為や異食など）が頻回かつ切迫している場合
⑤検査・手術・治療で抑制が必要な場合
⑥その他の危険行動（自殺・離院・離棟の危険性など）
以上いずれかの状態であり、且つ 上記3要件を全て満たすもの

3） 身体拘束等の方法
（1） 体幹抑制
（2） 四肢抑制・部分抑制（上肢・下肢）
（3） ミトン
（4） 4点柵ベッド・サークルベッド（＜身体拘束等禁止の対象とはしない具体的な行為＞参照）
（5） 抑制衣（つなぎ服）

4） 適応要件の確認と承認
身体拘束等は極めて非人道的な行為、人権侵害、QOL低下を招く行為である事を考え、患者の生命または身体を保護するためのやむを得ない場合に限り、医師、看護師長、担当看護師（夜間・休日においては医師・担当看護師）など、複数の担当者で適応の要件を検討、アセスメントし医師が決定する。
医師は身体拘束（身体抑制）の指示を出し、診療録（「身体拘束等開始時のアセスメント」＜別添1＞を含む）に記載する。

5） 患者本人及び家族への説明と同意
（1） 身体拘束等の必要性がある場合、医師は本人または家族の意思を尊重した十分なインフォームドコンセントを行い「身体拘束等行為に関する同意書」＜別添2＞に沿って身体拘束等の必要性・方法・身体拘束等による不利益等を患者・家族等へ説明し同意書を得る。
（2） 緊急に身体拘束等の必要性が生じた場合は電話にて説明し承諾を得る。（承諾を得る際、承諾者の氏名・続柄をカルテに記載しておく）後日、説明を行い同意書を得る。
（3） 緊急やむを得ず身体拘束を開始した後は「緊急やむを得ない場合」に該当するかどうかを、常に観察、再検討3要件に該当しなくなったら、直ちに拘束を解除する。緊急やむを得ず長期（医師の説明や予測した期限を超える場合）に及ぶ場合は、再度、患者・家族等の同意を得なければならない。（一般病棟：最長１ヶ月、障がい者病棟：最長１年）
＊レスパイト入院・ショートステイにおける同意期間は１年間とし、原則４月～翌３月迄とする。

6.身体拘束等に関する報告
緊急やむを得ない理由により、身体拘束等を実施した場合は、当該病棟師長が身体拘束等実施報告書
＜別添3＞をもって師長会or身体的拘束最小化チームで報告を行う。委員会において適正に実施されているか、また、拘束解除に向けた確認を行う。

7.その他身体拘束等の適正化の推進のために必要な基本方針

1） 身体拘束等の開始時の手順
（1） 医師、看護師をはじめとする他職種で身体拘束等の必要性をアセスメントする
「身体拘束等開始時のアセスメントシート」テンプレートを使用
（2） 身体拘束等が必要と判断されれば、医師が指示を記載する（医師の指示があることが原則）
（3） 本人または家族の意思を尊重した十分にインフォームドコンセントを行い、「身体拘束等行為に関する同意書」にて同意を得る。
※緊急時の対応は ５ – ５）患者本人及び家族への説明と同意（２）参照
（4） 身体拘束等実施時のケア方法・観察時間などについて看護計画を立案し、患者本人・家族へ説明を行い実施する。（緊急で開始した際は、後日立案・説明を行う）

2） 身体拘束等実施中の留意事項
身体拘束等実施中は、「患者の安全確保」への責任義務および「身体拘束等による事故防止」への注意義務を遂行し、十分な観察・ケアを行う。
特に抑制帯による体幹・上肢・下肢等の抑制、ミトン使用中は以下の点を留意する。
（1） 抑制方法
①抑制部位に応じた抑制用具を選択し、必要部位にしっかり装着する。
②抑制具装着に緊急かつ安全性を要する場合は2人以上の看護師が協力して行う
（2） 観察 （身体拘束等（抑制時）のアセスメントシート＜別添4＞を使用）
①抑制実施中は患者の状況に応じ適宜、観察を実施する（2時間を超えない）
抑制が確実に行えているか
抑制部位及び周辺の循環状態、神経障害の有無、皮膚状態
患者の精神状態、体動状態
＊同一体位の持続による局所の圧迫と循環障害によって、観察の機能障害が現れ屈曲しにくくなる。
また圧迫部位に発赤・摩擦による皮膚損傷が発生しやすい。上肢においては橈骨神経麻痺、尺骨神経
麻痺に留意する。
3） 看護
（1） 抑制の部位や時間は最小限にとどめる。
（2） 抑制中は最低2時間毎に抑制具を除去（継続的に必要な場合も）し、観察と記録を行う。
（3） 最低2時間毎の体位変換・体位調整を行う。
（4） 必要に応じマッサージや清拭、四肢の自動・他動運動を行う。
（5） 可能な限り身体拘束等をしなくて良い方策や早期に解除できる方策を検討し、身体拘束等が恒常化しないようにする。

4） 身体拘束等の評価
（1） 看護師は毎日身体拘束等の必要性をアセスメント（「身体拘束等実施中の評価アセスメントシート」テンプレート＜別添4＞を活用）する。身体拘束等による障害がないか観察し記録する。
（2） 主治医は身体拘束等の適応と継続について、週1回以上カンファレンスで評価し、その結果をカルテに記録（「身体拘束等実施中の評価」テンプレートを活用）する。申請した期限に満たなくても「身体拘束等」の必要がなくなった場合や退院された場合は、評価の結果をカルテに記録し、身体拘束等を中止・解除する。その際、指示簿の「身体拘束（抑制）指示」を必ず中止する。
＊重症心身障がい児（者）等の＜身体拘束等禁止の対象とはしない具体的な行為＞の転落防止のための車椅子の安全ベルト、サークルベッド・4点柵については、個別支援計画等の機会を利用し、定期的な評価と家族の同意（口頭）を得ることが望ましい。
（長期入院の重症心身障がい児（者）については１年毎を目安とする）

5） 身体拘束等の解除基準
（1） 身体拘束等に必要な3要件を満たさない場合
（2） 身体拘束等の影響から身体的侵襲が出現した場合

6） 身体拘束等に関する記録
（1） 医師は身体拘束等を開始する前にカルテ指示簿に必ず指示を記載する。
（2） 身体拘束等の必要性及び実施中のアセスメント（評価）は、評価シートを用いて記載する。
テンプレートだけでは不十分な記録はカンファレンス記録及び経過記録等に残す。
（3） 身体拘束等を実施した際は、短時間であっても必ず看護記録に身体拘束等の方法を記載する。
（4） 体幹抑制・四肢抑制・ミトン等による身体拘束等の実施中の観察は、患者の状況に応じ適宜、観察を実施（原則2時間を超えない）し、身体拘束等（抑制時）のチェックシートへ記載する。
必要時、経過記録へ記載を行う。身体拘束等（抑制時）のアセスメントシートは記載終了後、患者ファイルへ保管、退院後はスキャナー取り込みをおこない保管する。
（5） 4点柵・抑制衣（つなぎ服）による身体拘束等実施中の観察については、観察項目をフローシートに設定い、各勤務で観察し記載する。必要時、経過記録へ記載を行う。
（6） 認知症ケア加算1の減算要件となる身体拘束等（抑制帯による四肢・体幹の抑制、ベッドを柵で囲む、抑制衣の着用、安全ベルトの使用、ミトンの装着）に限っては、経過表の安全対策欄に、「認知症抑制実施」の項目を作成し、「あり」「なし」を1日1回入力する。
（実施日のみが減算となるため確実な入力を行う）
（7） 認知症ケア加算1の減算で算定するには、医師が身体拘束等の開始及び解除した日、身体拘束等が必要な状況等を診療記録に記載しなければならない。
＜アセスメントテンプレートの記載方法＞
①ナビゲーションマップのテンプレートから「身体拘束等開始時のアセスメント」を選択する。
②内容欄の該当する項目の〇にチェックを入れる。
③確認項目欄の内容にチェック（②のこと）がついていることを確認したら、確認チェック欄の□にチェックを入れる。
④3要件はすべて満たしていなければならない。
⑤身体拘束等開始時の確認事項もすべて満たしていなければならない。
⑥身体拘束等必要の判断実施者は、氏名を記載し必ず2職種以上であること。
⑦他職種（医師を含む）による週1回の以上の評価を行う。

7） 身体拘束等の「同意書」記載・管理方法
電子カテーテル→文書作成→「説明・同意書」→「共通」→「身体拘束等行為に関する同意書」
説明・記載については医師が行う（記載年月日、説明者、患者情報は自動入力となる）
（1） 患者の安全を守るために、身体拘束等以外の方法をとっているが、身体拘束等をせざるを得ない状態であることを理解していただくとともに家族の協力も依頼する。
（2） 3要件を満たした場合に限り身体拘束等を実施することを説明する。
（3） 「身体拘束等の目的」「身体拘束等が必要な理由」「身体拘束等の方法」「身体拘束等の時間」は、アセスメントテンプレートに基づき該当する項目を必ずチェックする。
（4） 身体拘束等の開始日を記載する。
（5） 説明した医師の署名、同席者の署名（印字の場合は捺印まで）を行い、家族に同意書へ署名をいただく。
（6） 同意書は原本を家族へ渡す。コピー（複写）は病棟で保管し、身体拘束解除時に日付けを記入後カルテへ取り込みする。
（7） カルテ取り込み後は患者のファイルへ保管、退院後は診療情報管理室にて保管する。